A continuación, examinaremos más de
cerca los tres tipos de parafilias más vistos en la práctica clínica: 1) El
abuso sexual en el caso de la violación agresiva; 2) la compulsión sexual y, 3)
la pedofilia. Finalmente, se presenta un caso clínico de compulsión sexual con
tendencia pedofílica.
El tratamiento del perpetrador de
violación Sexual
El perpetrador de la violación sexual,
en muchos casos, tiene en común rasgos que caracterizan otras parafílias como
el voyeurismo y la pedofilia (Muse, 2000). Las necesidades del asaltante sexual
están dirigidas de forma opuesta a la expresión normal de la intimidad, y lo
llevan hacia la conducta sexual coercitiva agresiva. Las razones para estas
diferencias son variadas, y van desde un déficit en habilidad social en el
mantenimiento de una relación sexual, a impulsos homicidas
incontrolables. La repetición de las acciones violadoras también puede ser
indicativa de una necesidad compulsiva de volver a la expresión disfuncional de
la necesidad sexual a través de la agresión y la violencia.
Evaluación
Como en cualquier otra condición, el
diagnóstico es imprescindible para el manejo apropiado. Con el delincuente
sexual, es necesario desenmarañar el porqué de su conducta. Esta situación
sólo puede darse si la persona es vista como un individuo, y se ha hecho un
esfuerzo para comprender la psicología de la persona. Un cuidadoso historial,
una entrevista clínica llevada de forma astuta, y el uso de la psicometría es esencial
para obtener una imagen fidedigna del paciente. Sólo cuando se ha llegado a un
diagnóstico/ prognóstico, el tratamiento puede proceder con eficacia. Considerando
cada caso individualmente, resulta útil poder clasificar los perpetradores de violación
sexuales en dos categorías: violadores motivados por violencia antisocial o sadística,
y violadores que recaen en la imposición sexual por ineptitud social. En la
primera categoría ponemos los violadores homicidas y los violentos que dejan
sus víctimas heridas a propósito. Son individuos que, si no disfrutan del sufrimiento
de la víctima, al menos no les importa en demasía. No suelen tener
remordimiento de conciencia, por ser psicópatas o por
padecer de otros diagnósticos severos como esquizofrenia paranoica, desorden
esquizotípico o trastornos de personalidad antisociales. En cambio, la segunda categoría
de asaltante sexual se compone de personas, su mayoría hombres, que expresan su
sexualidad y deseos o impulsos afectivos de intimidad de manera inapropiada por
no ser capaces de acercarse a la persona recibidora de sus atenciones de forma
socialmente diestra. Son personas tímidas, socialmente aisladas que, casi
siempre debajo de los efectos del alcohol o de la droga, sueltan sus
necesidades reprimidas de repente, provocando violentas confrontaciones con la
víctima de sus atenciones. Las personas que pertenecen a este segundo grupo son
capaces de sentir remordimiento por su comportamiento y, como suelen actuar de
impulso o bajo la influencia de drogas, no planean sus ataques ni mucho menos
su escapatoria y, por tanto, son fácilmente aprehendidos por la ley. Como
veremos más adelante, si bien es una nosología admitidamente simplista, es útil
clínicamente poder distinguir entre los violadores de primer grado grado (violadores socialmente ineptos), los cuales tienen mejor
pronóstico.
Tratamiento
Mientras los tratamientos médicos tales
como el uso de terapia hormonal (Depra Provera) y medicamentos psicoactivos
para reducir las tendencias sexual/agresivas proveen un control temporal necesario
sobre la conducta parafílica, el manejo a largo plazo de la conducta sexual
agresiva radica en conseguir cambios en la personalidad del perpetrador. Estos
cambios, para que sean efectivos, requieren una psicoterapia de aproximación multimodal
que conlleve la modificación de la manera de pensar, sentir y actuar en el área
sexual del paciente. Con este fin, el tratamiento del abusador sexual empieza
con una evaluación concienzuda en la que los aspectos personales que han
contribuido a la actuación sexual problemática del paciente son evaluados y
marcados para su cambio. En el tratamiento del violador, se elabora un programa
terapéutico especialmente moldeado para cada individuo, con intervenciones en
particular identificadas por el procedimiento de evaluación y diagnóstico. No
obstante, las intervenciones, en general, suelen incluir:
1) Intervenciones designadas a cambiar
las emociones ligadas al asalto sexual de otros: Resolución a la rabia, odio,
sentimientos agresivos.
Refuerzo de las capacidades de resistir
impulsos, y de retrasar la gratificación. Cultivación de la adquisición de las
habilidades de dar y recibir afecto. Descondicionamiento de la respuesta sexual
realzada a violencia y humillación de otros.
2) Intervenciones designadas a cambiar
las actitudes ligadas a la victimización de otros: Refutación de ideas que llevan
al perpetrador a justificar sus acciones. Despejar las nociones de que la otra
persona merecía e incluso deseaba estar victimizada. Comprensión, a través del
entrenamiento en empatía, de cómo se siente al ser la víctima.
3) Intervenciones designadas a fomentar
la conducta de apareamiento no coercitiva, o sea, entrenamiento social en cómo
iniciar una relación y cómo hacer avances sexuales apropiados. Para obtener los
cambios deseados, se pueden utilizar varias técnicas, que incluyen: 1)
Interacción grupal con víctimas de violación para acercar al perpetrador a las
profundas cicatrices que la violencia sexual deja en la víctima (Muse, 1993).
2) Técnicas de contracondicionamiento
que enlazan conductas sexuales no deseadas (imágenes sexuales con violencia)
con consecuencias negativas (encarcelamiento fantaseado); en ocasiones estímulos
nocivos (oler sales hediondas) también son enlazados para reforzar la aversión hacia la respuesta no deseada.
3) Ensayos de habilidades sociales en
el que el paciente aprende, a través del ensayo de un papel, la expresión de
forma apropiada del afecto en la relación sexual.
4) Psicoterapia grupal/individual
dirigida a situaciones y temas de preocupación para reducir la sintomatología
de depresión o ansiedad, y que refuerzan un nivel personal de funcionamiento óptimo.
Trabajando con los tribunales
La mayoría de los asaltantes sexuales
están vistos en terapia como resultado de procedimientos judiciales en contra
de ellos por actos del pasado. Es necesario y deseable para el psicólogo
trabajar en esta realidad, y obtener la comprensión por parte del paciente de
que la información no puede ser llevada en una confidencialidad estricta bajo esas
circunstancias. Es más, atañe al profesional la coordinación de ciertos
aspectos del tratamiento con jueces, y abogados, y para asegurar una mejoría sostenida
en el tratamiento del paciente.
El Tratamiento del pedófilo
El trastorno pedofílico suele aparecer
en la adolescencia (Barbaree, et al. 1993), aunque algunos pacientes explican
que su interés apareció en la edad adulta. La excitación pedofílica pornorma
general se acentúa con el estrés psicosocial y su curso es crónico,
especialmente cuando la atracción es de índole homosexual (Alario, 2000). Se creía
durante mucho tiempo que la pedofilia se daba exclusivamente en hombres (Stoller,
1977); sin embargo, se ha comprobado últimamente su existencia en mujeres
(Tollison & Adams, 1979). Aproximadamente el 85% de los pedófilos son
varones, y la mayoría de ellos son heterosexuales. De hecho, es más frecuente que
los pedófilos escojan víctimas del sexo contrario, sean agresores masculinos o
femeninos (López, et al., 1995).
Evaluación
La clasificación, por diferentes
fuentes de investigación, del grado de severidad de la pedofilia coincide con
la clasificación dicótoma que hemos usado con la condición anterior de Perpetrador
de violación sexual, y consiste en dividir a quienes padecen de esta parafilia
en dos niveles de intensidad, con correspondientes pronósticos respectivos. La
terminología de la clasificación de los pedófilos varía de autor en autor, pudiendo
denominarse a los subtipos en diferentes escritos profesionales pedofilia de
tipo exclusivo versus de tipo no exclusivo (APA, 1994), edofilia
de preferencia versus situacional (Howells, 1981), pedofilia invariante
versus pedofilia psiconeurótica (Glasser, 1990), o pedofilia fijada versus
pedofilia regresiva (Groth, etal, 1982). En resumen, los pedófilos se
clasifican nosológicamente según si su interés sexual en niños es
primario y casi exclusivo, o si experimentan un interés sexual
secundario en los niños que coexiste con un interés mayor hacia los
adultos. El pedófilo primario se presenta
clínicamente como persona inmadura, y muestra, además de su interés casi
exclusivo en los niños, unas emociones infantiles, propias de la niñez, en las
cuales dominan la impulsividad y el egocentrismo. El contacto sexual con
adultos les provoca ansiedad y sensaciones de inadecuación. No suelen tener
sensaciones de culpabilidad por susactos pedófilos y reinciden crónicamente
durante toda la vida, o una gran parte de ella. En cambio, el pedófilo de segundo
grado o pedófilo secundario, como le llamaríamos nosotros, presenta un desarrollo
emocional más robusto y, por tanto, menos egocéntrico, y es capaz de mantener
relaciones sexuales satisfactorias con adultos. Sin embargo, durante momentos
difíciles de su vida, cuando experimenta estrés ambiental, padece de un estado
anímico depresivo o encuentra obstáculos a la intimidad en su relación conyugal,
sufre una regresión que facilita la búsqueda del consuelo en una relación
infantil. La conducta pedofílica de esta segunda categoría es reactiva, esporádica
y conlleva sentimientos de culpa y remordimientos en el perpetrador.
Tratamiento
El tratamiento clínico de la pedofilia,
igual que el de la violación sexual, implica temas legales y éticos tales como
el deber de informar a las autoridades de un caso activo de abuso de un menor,
la obligación del paciente a estar en terapia por orden judicial, etc. Son
temas que no siempre permiten una interpretación clara de las responsabilidades
legales u ontológicas del clínico. Hace poco nos pusimos en contacto con las autoridades
estadounidenses del Estado de Maryland, pidiendo una interpretación de los
estatutos de aquel estado respecto al deber legal de un profesional sanitario
de informar a las autoridades de cualquier caso de abuso sexual de menores que
le viene a su aparecer. Como se puede prever, una ley así de extensa, la cual
no reconoce el imperativo ético de mantener la confidencialidad para fines
terapéuticos, crea grandes obstáculos para el tratamiento del pedófilo. En una
carta, dirigida a la comisión de ontología del Estado de Maryland y al
parlamento que redactó la ley actual de aquel estado, explicamos un caso en el cual
recibimos una llamada anónima a nuestra clínica de un señor de unos 40 años,
quien deseaba entrar en terapia para tratar una pedofilia de toda la vida. Él
admitió haber abusado sexualmente de varios menores en el pasado, y expresó el deseo
de recibir tratamiento psicológico para evitar la reincidencia. Preguntó a un
miembro del nuestro equipo si tendrían los profesionales de la clínica
cualquier imperativo legal de denunciarlo a las autoridades. El psicólogo que
recibió la llamada inicial tuvo que informarle que según la ley del Estado de
Maryland un clínico está obligado a denunciar todos los casos de abuso sexual
de menores que llegan a su conocer. En efecto, para recibir tratamiento, este
individuo tendría que someterse al riesgo de castigos penitenciarios severos.
Por supuesto, el señor no estaba de acuerdo con estas consecuencias, y no entró
en terapia. Poco después de recibir esa llamada, nuestra clínica se puso en
contacto con las autoridades de Maryland y pidió que nos interpretaran la ley respecto a este caso en
concreto. Les preguntamos si habría alguna provisión para tratar a ese señor, y
muchos otros como él, sin denunciarlo de antemano. Desdichadamente, la comisión
de ontología nunca nos contestó. También nos pusimos en contacto con el senador
que introdujo la legislación actual en el área del código penal para los
perpetradores de abusos sexuales contra los menores, otra vez pidiéndole cómo
la ley actual contemplaba casos como el de arriba. El senador, por muy
honorable que sea, nunca respondió. De hecho, no nos sorprendió la falta de
respuesta de las autoridades, porque la cuestión es verdaderamente complicada,
y ellos han buscado una ley sencilla y tajante.
¿Cómo podrían contestar, sin admitir las deficiencias de su código, y, así,
comprometerse, en un caso de carne y hueso que pedía una gestión
humana y no institucional?.El psicólogo que trabaja en el campo
del tratamiento de las parafilias ha de estar bien enterado de la legislación
pertinente en su jurisdicción. No obstante, como el ejemplo anteriormente expuesto
demuestra, las leyes actuales no siempre facilitan el tratamiento de esta
población, y las autoridades suelen huir de esta realidad en su afán de
castigar sin, en muchos casos, remediar. Una gran parte del tratamiento para el
paciente que padece una pedofilia secundaria se basa en recalcar el daño
que la explotación sexual de menores causa en la víctima. Como este grado de la
pedofilia se caracteriza por remordimientos por parte del perpetrador, el hecho de destacar las secuelas que la
explotación sexual desencadena en el desarrollo de una persona de corta edad
puede penetrar las defensas de negación y racionalización que se
suelen ver con esta población de pedófilos. Como la conducta explotadora en la
pedofilia de segundo grado es, en gran parte, el resultado de determinadas
frustraciones en la vida del perpetrador, es posible la identificación de los
estímulos que disparan los impulsos pedófilos, y así prevenir su eventual
expresión. Si a un paciente le resulta más probable pecar cuando,
después de un periodo relativamente austero en sexualidad con su esposa, bebe
alcohol, esa persona podría vigilar el alcohol durante los periodos
de frustración sexual. También de gran utilidad en la terapia de la pedofilia
secundaria es cualquier intento
de resolver conflictos crónicos que
predisponen a la persona a reincidir. En un caso como el que se acaba de
exponer, una terapia sexual dirigida a la pareja trataría de reducir la privación
al coito y, así, procuraría incrementar la satisfacción sexual entre los
adultos, dando, en potencia, una ventaja en el tratamiento de la pedofilia. De
igual manera, tratando el alcoholismo, la timidez, el aislamiento social o el
matrimonio desierto de afecto serían intervenciones terapéuticas esenciales cuando
se comprueba que la conducta pedofílica está condicionada por factores de
estrés específicos. El tratamiento del pedófilo de primer grado también
requiere examinar con el paciente las consecuencias negativas de su conducta
sexual en sus víctimas. Sin embargo, el pédofilo de primer grado carece de la
misma capacidad de autorreflexión que el de segundo grado, y se percibe frecuentemente
en la terapia que el paciente es mínimamente accesible cuando el psicólogo
intenta hacerle apreciar, mediante la diseminación de información y la facilitación de
empatía, del enorme daño de sus acciones. La terapia propia del pedófilo de
primer grado es la conductual, y en especial el contra condicionamiento. Tal
terapia consiste en el condicionamiento aversivo de los pensamientos, imágenes e
impulsos pedófilos, y en el condicionamiento nuevo de pensamientos, imágenes y conductas sexuales apropiadas. El uso
de condicionamiento encubierto durante el cual la conducta pedófila es
imaginada en el despacho del psicólogo y asociada a consecuencias
nocivas (como el estímulo desagradable de oler amoniaco o el de imaginar ser
detenido por la policía) está combinado con la práctica de la masturbación (u otras
actividades placenteras) asociada a imágenes que incluyen una relación sexual y
afectuosacon un adulto. Mientras que el contracondicionamiento es opcional con
el pedófilo de segundo grado, es imprescindible para el tratamiento del pedófilo
de primer grado. El efecto del contracondicionamiento puede tardar unos meses
en reducir el riesgo del comportamiento pedófilo, y es prudente en casos en los
cuales el paciente no está encarcelado considerar emplear temporalmente un
fármaco capaz de suprimir parcialmente el interés sexual.
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